南太湖健康保常见问题解答（持续更新）

问：什么是“南太湖健康保”?

答：“南太湖健康保”是指政府引导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，与基本医疗保险制度相衔接，面向全体湖州市基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险。

问：哪些人可以参保“南太湖健康保”?

答：“南太湖健康保”不设年龄、职业类型、健康状况、既往病史等参保限制，所有参加湖州市基本医疗保险(包括城镇职工、城乡居民)已缴费且为在保状态的参保人员，均可自主参保。与户口所在地无直接关联关系。

问：“南太湖健康保”要交多少钱?

答：2022年度“南太湖健康保”的保费标准是100元/人，此后年度根据上一年运行情况进行适当调整。

问：参保了“南太湖健康保”，哪些费用可以报销?

答：“南太湖健康保”的保障范围主要包含三个方面：

责任一：医保政策范围内住院及特殊病种门诊合规费用。被保险人按规定在定点医疗机构住院或特殊病种门诊治疗发生的医保范围内费用，经职工医保(含个人账户支付部分)、城乡居民医保、大病保险、医疗救助以及第三方侵权人或侵权责任承担方等其他补充保险获得的医疗费补偿后的剩余医疗费用(不包含自费部分)。“南太湖健康保”费用报销口径和大病保险报销的费用口径一样。

起付线为经大病保险报销后，个人负担5000元(不含大病起付线以下费用)。报销比例为50%，保额100万元。

责任二：住院和特殊病种门诊自费药品费用。被保险人按规定在定点医疗机构住院或特殊病种门诊治疗期间(不含药店购买)发生的符合本产品自费药品清单的费用(共计530种自费药品)。

起付线为10000元，报销比例为50%(市外就医的责任内的药品费用按50%累计后再按约定比例进行报销)。保额为100万元。

责任三：基本医保目录外高值药品费用。被保险人按规定经临床医生诊断后，需使用“南太湖健康保”高值药品清单中的药品，且符合药品适应症范围。在指定定点医疗机构、凭外配处方在指定定点药店或由承办公司依托增值服务配送产生的药品费用(共计20种高值药品)。

起付线为10000元，报销比例为50%，保额100万元。

问：“南太湖健康保”相关标准全市统一吗?

答：“南太湖健康保”的缴费标准、待遇水平、管理要求、经办服务(包括保费征缴、报销待遇、业务办理流程)等都是全市统一的。

问：电子保单凭证什么时候可以查询下载?

答：电子保单凭证将在参保期结束后上线，保险合同正式生效后，参保人可在“南太湖号”App上进行查询。

问：参保“南太湖健康保”的，保险公司提供发票吗?

答：在参保期结束后，可向保险公司提出申请，在柜台开具发票。

问：参保成功后如何查询?

答：扫码参保成功后，可在参保页面右上角的“我的订单”查询自己的参保记录，也可以查询为家人参保的订单记录。

问：怎么用个人历年账户余额为家人购买?

答：已绑定家庭共济的成员，在投保界面可以直接勾选。未绑定的家庭成员，可通过“添加成员”输入身份信息后，即可使用个人历年账户余额购买。个人历年账户余额不足时请按提示减少个账购买人数，或选择用其他方式支付。

问：退休职工是否可以参保?

答：可以参保，退休职工属于职工基本医疗保险正常参保人员。

问：在杭州工作交的是杭州医保，但是湖州的户口，能不能买?

答：不能，因为“南太湖健康保”的参保条件为须在湖州参加基本医保，包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。

问：本人和家庭成员购买时，个人历年账户余额是否有4000元以上的金额限制?

答：用个人历年账户余额为家庭共济成员购买时，对余额的多少没有限制，只要超过100元就可以购买。

问：我出险了，要打什么电话进行报案?理赔流程是怎样的?

答：无需报案。“南太湖健康保”出险客户理赔是与基本医疗保险一卡结算的，不需要单独报案。

具体的理赔流程为：

责任一、责任二部分，在一站式结算上线前产生的费用，共保体会进行统一清算，并将应赔付部分费用及时赔付。一站式结算上线后，不论在市内还是市外(含省外)，均可以实现一站式结算。市外就医时未使用医保卡结算的人员需将就医相关资料带至参保地医保经办窗口进行报销赔付。

责任三部分，在一站式结算上线前，需要参保人主动到参保地医保经办窗口申请报销。一站式结算上线后，被保险人满足目录外高值药品清单使用条件，且在市内就医的，可实现一站式刷卡结算;若在市外就医的，在申请理赔服务审核通过后，可以提供配送服务，并凭相应票据至参保地医保经办窗口申请报销。

问：今年“南太湖健康保”交了，万一中途基本医保中断了，还能享受报销待遇吗?

答：因欠缴保费、中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，同时暂停或终止享受“南太湖健康保”相关待遇。

问：“南太湖健康保”在报销时需要提供哪些资料?

答：“南太湖健康保”的报销材料与基本医疗保险报销所需材料基本一致，主要包括：

(1)被保险人的医保卡、银行卡(若被保险人是未成年人，需提供代办人的身份证明)

(2)发票原件、住院病历、出院小结、结算汇总清单(如使用特殊药品则需提供病理诊断报告)

(3)责任二、三医保目录外药品需要提供的相关材料：病理诊断报告、药品处方及审批表等。

问：在哪些医疗机构就医可以享受“南太湖健康保”待遇?

答：在当地医保定点医疗机构产生的医疗费用都可以按规定纳入“南太湖健康保”报销。

问：符合责任三中的高值药品，指定医疗机构和指定药店的名单是什么?

答：责任三内的20种高值药品的指定医院为湖州市内二级及以上定点医疗机构;指定药店将在参保期结束前进行公布。公布前发生的非指定药店购买的高值药品仍可以纳入保障范围报销，公布后需在指定药店购买方可报销。

问：赔付时间界定是以医疗费用支付时间、住院时间还是初次诊疗时间?

答：是以出院时间来界定的。

问：我的个人账户历年余额有1000多元，但是为什么显示个账只有800?

答：个人账户历年余额大于等于800元的，为保护客户个人信息，只显示800。历年个账余额小于100元的则显示为0。

问：为什么缴费方式不能选择?

答：在登陆页面时，投保人(缴费人)选择“同意代扣”后有个账余额的默认优先使用个账，个账余额不足的只能用微信、支付宝或银行卡支付。若不想使用个账支付，可在登陆页面选择关闭“同意代扣”。

问：投保成功后到哪里去查询参保结果?

答：参保结果可以到“南太湖号”App上进行查询。

问：系统提示“xxx，您已由单位统一参保，请勿重复投保”

答：出现此项提示，表示您已经由单位统一为您投保了，每人只限投保一份，自己无需再投保。相关参保结果可以到“南太湖号”App上进行查询。

问：系统提示“xxx不符合参保资质”

答：不符合参保资质最大的可能性就是他不是湖州基本医保参保人。有些人在湖州工作，但他所属的企业是一家外地企业，那他的医保就很有可能是保在外地的。可先上“浙里办”的“医疗保障专区”查询本人参保情况，如仍不明确，可去医保中心窗口咨询。

问：系统提示“医保个账余额参保人数管控”

答：根据市里指导意见，个人账户历年余额可以为自己和家人(包括配偶、子女和本人)进行购买“南太湖健康保”，为方便大家购买，系统设置了除本人外的7人购买。如上述参保人超过7个的，可拨打电话进行处理。

问：初始页面的《自动续费协议》是必须勾选吗，明年是否可以重新勾选?

答：不是必选的，如果勾选了表示客户同意明年的自动个账的续费。

问：我的医保卡里有3000多的余额，但是支付时显示历年账户为0，是为什么?

答：目前只能允许使用个人账户历年余额购买，当年度个账不允许使用。客户可以上“浙里办”APP上查询自己的医保状态及个账余额。首先进入“特色专题”，然后再进入“医疗保障专区”，点击“医保账户”即可进行查询。个人账户历年余额=上年账户结余—历年账户支出累计。

问：“南太湖健康保”投保成功后，怎么取消自动续费?

答：后续会完善客户自助取消自动续费功能，具体请关注“南太湖健康保”。

问：“南太湖健康保”的热线2095518无人接听，这是什么情况?

答：2095518咨询热线接听时间为早上8:00到晚上8:00。目前，因咨询量过大，确实会出现电话忙碌的情况。目前已抽调人员，充实咨询热线接听队伍。